様式第6号(第11条関係)
　	受付番号	　	

介護保険特別給付紙おむつ等取扱指定店申請書

　　年　　月　　日

　　(宛先)山鹿市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　山鹿市介護保険特別給付紙おむつ等購入費支給に関する規則第11条に規定する指定を受けたいので、次のとおり申請します。
販売事業者の名称	フリガナ	
	　	
販売事業者の所在地	〒　　　―
　熊本県山鹿市	
代表者の氏名	フリガナ	
	　	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	

紙おむつ等購入費の振込先金融機関等	
振込先金融機関	鹿本農業協同組合
銀行
信用金庫
	　　　本店
　　　支店
	
　	　	
口座番号	普通・当座　No.	
口座名義カナ	　	
口座名義