様式第9号(第13条関係)

介護保険特別給付紙おむつ等購入費請求書

　　年　　月　　日

　　(宛先)山鹿市長

事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　(　　　)　　　　　　　　

　次のとおり、　　　　年　　月分の市負担分として、　　　　　円を請求いたします。
No.	介護保険被保険者番号	被保険者氏名	自己負担	市負担	合計	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
　	購入費合計	円	円	円	
上記の金額には、消費税及び地方消費税を含んでいます。
※　各月の初日から末日までの1か月間を本請求に係る期間とし、当該月に実際に購入した額の1割及び支給限度額の超過分を自己負担、9割(支給の上限は6,000円)を市負担とする。
※　各月分の請求書は翌月の7日までに介護保険担当課まで提出してください。

①
○4月から翌年2月については、月末か翌月の7日までの日を記入。
○3月分提出の際は3月31日付け。

様式第9号(第13条関係)

介護保険特別給付紙おむつ等購入費請求書

　　年　　月　　日

③本社住所、法人名を記入

　　(宛先)山鹿市長

②振込講座情報を記入または押印

【例】
山鹿銀行　山鹿支店
普　　１２３４５６７
カ)ヤマガ

事業所名　　　　　　　　　　　
株式会社　山鹿　　　　　　　　
代表取締役　　山鹿　介護　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
〒861-0592　　　　　　　　　　
熊本県山鹿市山鹿987-3　　　　
　　　TEL　(09680)-43-1180　　　　　　
　次のとおり、　令和4年4月分の市負担分として、　④￥16,500　　円を請求いたします。
No.	介護保険被保険者番号	被保険者氏名	自己負担	市負担	合計	
1	0　	1　	2　	3　	4　	5　	6　	7　	8　	9　	　山鹿　長寿	667円	6,000円	6,667円	
2	0　	1　	2　	3　	4　	5　	6　	7　	8　	1　	　山鹿　一郎	500円	4,500円	5,000円	
3	0　	1　	2　	3　	4　	5　	6　	7　	8　	2　	　山鹿　二郎	1,500円	6,000円	7,500円	
4	　	　	　	
注)請求書は1人一行にまとめてご記入ください。

　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
6	　	　	　	
注)請求書が複数枚になるときも①～③は必須です。
2枚目以降様式のコピーも可能ですが、その際は、市負担額の合計を1枚目の請求欄(④)に記載してください。

　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	
　	購入費合計	2,667円	16,500円	20,167円	
上記の金額には、消費税及び地方消費税を含んでいます。
※　各月の初日から末日までの1か月間を本請求に係る期間とし、当該月に実際に購入した額の1割及び支給限度額の超過分を自己負担、9割(支給の上限は6,000円)を市負担とする。
※　各月分の請求書は翌月の7日までに介護保険担当課まで提出してください。