様式第8号(第12条関係)

介護保険特別給付紙おむつ等購入費領収証

　購入者(被保険者)氏名
　　　　　　　　　　　　様
　　居宅介護用品購入費として、
　　購入総額　　　　　　　　　　　　円のうち、
　　自己負担分　　　　　　　　　　　円を領収しました。
　　※市負担分(介護保険適用分)は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円です。

　　年　　月　　日

指定店事業所名