様式第１号（第４条関係）

障害者自動車運転免許取得助成事業承認申請書

年　　月　　日　
　（宛先）山鹿市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
個人番号
生年月日　　　年　　月　　日生（　歳）
電話番号

　免許取得の助成に係る承認を受けたいので、山鹿市障害者自動車運転免許取得助成事業実施要綱第４条第２項の規定により申請します。
身体障害者手帳	手帳番号　県第　　　　号	交付年月日
年　月　日交付	
	等級　　種　　級
障害名	
療育手帳	手帳番号　県第　　　　号	交付年月日
年　月　日交付	
精神障害者保健福祉手帳	手帳番号　県第　　　　号	交付年月日
年　月　日交付	
疾患名及び症状		
運転免許取得歴	有（大・中・普・その他（　　　　））・無
有の場合で取消処分等を受けた方はその理由（　　　　　　　　　）	
免許取得の目的		
免許取得後の計画		
添付書類	１　承認申請者の住民票の謄本
２　公安委員会が発行する適性相談通知書の写し（身体障害者及び精神障害者に限る。）
３　承認申請者の属する世帯員全員の前年分の所得証明書
４　身体障害者手帳、知的障害者であることが確認できる書類若しくは精神障害者保健福祉手帳又は難病患者等であることの確認ができる書類の写し