様式第1号(第4条関係)

障害者自動車改造助成申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
個人番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　月　日生(　歳)　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　自動車改造の助成を受けたいので、山鹿市障害者自動車改造助成事業実施要綱第4条の規定により申請します。
身体障害者手帳	手帳番号　　　県第　　　　　号	交付年月日
年　月　日交付	
	等級　　　種　　　　　　　級
障害名	
疾患名及び症状	　	
運転免許証	運転免許証番号
免許の条件	
所有する自動車	車種及び登録番号自動車購入年月日	年　月　日	
改造の目的	　	
改造車の利用計画	　	
改造を要する箇所	　	改造経費	円	
改造業者
(自動車工場等)	業者名
住所
電話番号	
添付書類	1　改造助成申請者の住民票の謄本
2　改造を予定している自動車の自動車検査証及び運転免許証の写し
3　改造に要する経費の見積書の写し
4　改造助成申請者の属する世帯の世帯員全員の前年分の所得証明書