様式第2号(第3条関係)
住居番号	設定
変更
廃止	申出書	

　　年　　月　　日

　　(あて先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)

　山鹿市住居表示に関する条例第3条第2項の規定により申し出ます。
氏名又は名称	　	
建物・工作物の名称	　	
所在地	　	
建物・工作物の用途	住居　事務所　店舗　アパート、マンション　その他(　　　　　　　)	
建物・工作物の概要	木造　鉄骨　鉄筋　　階建　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
理由	設定	新築　改築　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	変更	出入口の変更　通路の変更　新築　改築　その他(　　　　　)	
	廃止	取り壊し　焼失　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
建物等の位置図	建物の主要な出入口の位置及び建物の主要な出入口から道路への通路をわかりやすく記入してください。	
※　「建物・工作物の用途」、「建物・工作物の概要」及び「理由」の欄については、該当する項目を○で囲んでください。