様式第4号(第3条関係)
浄化槽清掃業許可申請書
(新規・更新)
年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　山鹿市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第13条第1項の規定により申請します。	
　	営業所の所在地	　	　	
	営業所の名称	　		
	代表者の氏名(法人のときは、役員の氏名、役名)及び住所		
	氏名	役名	住所		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	事業の用に供する施設の概要		
	　		
注意
　1　申請者の住所は、法人の場合は主な営業所の所在地を示してください。
　2　申請者の氏名は、法人の場合は名称及び代表者を示してください。
添付書類
　1　法人の場合は、登記簿の謄本及び定款(個人の場合は、住民票の抄本)
　2　申告書(浄化槽法第36条第2号イからヌまでのいずれにも該当しないことを申告する書類)
　3　車両について権利を証する書類及び写真
　4　知識、技能及び経験を証する書面
　5　営業所に関する権利を証する書面及び付近見取図
　6　その他市長が必要とする書類
　　　(なお、許可の更新のときは、市長が必要と認める書類)