様式第10号(第6条関係)
　　　　　　　　　　　申告書　(一般廃棄物収集運搬業)
年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地・名称及び代表者の氏名)	
　私(申請者の法定代理人、役員又は政令で定める使用人を含む。)は、一般廃棄物収集運搬業の許可申請に当たって、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第5項第4号イからルまでのいずれにも該当しないことを申告します。

　申請者の法定代理人、役員又は政令で定める使用人一覧	
　	氏名	役名	住所	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		

注)　役員は、取締役、監査役、顧問、相談役、株主、出資者その他名称を問わず取締役に準じる権限を有する者すべてを指します。
　　(株主・出資者は別紙がありますので、そちらに記入してください。)