様式第14号(第6条関係)
　　　　　　　　申告書　(浄化槽清掃業)
年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる営業所の所在地・名称及び代表者の氏名)	
　私(申請者の法定代理人、役員又は政令で定める使用人を含む。)は、浄化槽清掃業の許可申請に当たって、浄化槽法第36条第2号イからヌまでのいずれにも該当しないことを申告します。

　申請者の法定代理人、役員又は政令で定める使用人一覧	
　	氏名	役名	住所	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		

注)　役員は、取締役、監査役、顧問、相談役、株主、出資者その他名称を問わず取締役に準じる権限を有する者すべてを指します。
　　(株主・出資者は別紙がありますので、そちらに記入してください。)