様式第9号(第5条関係)
施設及び器材検査申請書

年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　山鹿市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第14条の規定により、施設及び器材の検査を受けたいので申請します。	
　	事業所の所在地	　	　	
	事業所の名称	　		
(1)　一般廃棄物収集運搬業	
　	収集運搬器材	数量	車種	積載量	車両番号	備考	　	
		　	　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
　積替え保管場所	
	名称	面積	所在地		

(2)　浄化槽清掃業	
　	清掃用器具	スカム及び汚泥厚測定器具	自吸式ポンプ	温度計	透視度計	水素イオン濃度指数測定器具	　	
		　	　	　	　	　		
		汚泥沈澱試験器具	パイプ及びスロット掃除器具	ろ床洗浄器具	その他の清掃器具		
		　	　	　	　		
		バキューム式収集運搬車	備考		
		数量	積載量	車両番号