様式第2号(第5条関係)

排水設備(新設等)工事完了届

年　　月　　日

　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　排水設備(新設等)工事が完了したので、山鹿市下水道条例施行規則第5条第1項の規定により届け出ます。	
建物の状況	☐新築　☐既存建物　☐増改築　☐棟別新築　☐建替新築　☐仮設	
工事の種別	☐新設(新築の場合)　☐浄化槽の廃止( ☐合併　☐単独 )
☐くみ取り便所の改造　☐排水設備の改造又は一部接続	
	排水箇所が限られる場合は、以下も記入すること。
☐トイレのみ　☐雑排水のみ　☐その他(　　　　　　　　　　　)	
設置場所	山鹿市	
着工	　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了	　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	指定工事店	所在地
店名
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号
責任技術者
電話番号