様式第1号(第3条関係)
排水設備工事申請書

年　　月　　日

　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　　)

　排水設備工事をしたいので、山鹿市農業集落排水処理施設条例施行規則第3条の規定により申請します。	
設置場所	山鹿市	
使用者	　	
建物の状況	☐新築　☐既存建物　☐増改築　☐棟別新築　☐建替新築　☐仮設	
建物の用途	☐一般住宅
☐アパート(名称　　　　　　　　　　　　　　：戸数　　　　戸)
☐事業所(業種　　　　　　名称　　　　　　　：所数　　　　所)
☐その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事の種別	☐新設(新築の場合)　☐浄化槽の廃止( ☐合併　☐単独 )
☐くみ取り便所の改造　☐排水設備の改造又は一部接続	
	排水箇所が限られる場合は、以下も記入すること。
☐トイレのみ　☐雑排水のみ　☐その他(　　　　　　　　　　　)	
使用水の種類	☐上水道　☐井戸水　☐温泉　☐その他(　　　　　　　　　  　)	
	上水道以外の使用がある場合は、以下も記入すること。
下水道への流入　☐　有　☐　無	
事業用排水の有無	☐有☐無	除害施設等の有無	☐有☐無	
着工予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
完成予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
誓約書
　私の設置する排水設備は、汚水のみを取り込み、雨水は別系統で排除します。万一雨水を取り込んだ場合は、当方の責任で改善します。
申請者　　　　　　　　　　　	
※除害施設等有の場合は、除害施設等設置届受理書の写しを添付すること	指定工事店	所在地
店名
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号
責任技術者
電話番号