様式第15号(第15条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前申請書
(工事前)
フリガナ

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　月　　日生　	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　)　	
改修の内容・箇所及び規模	□手すりの取り付け(　　　)
□段差の解消(　　　　　　)
□引き戸等への扉の取替え
　(　　　　　　　　　　　)
□洋式便器等への便器の取替え
□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
　(　　　　　　　　　　　)	業者名	　	
		着工予定日	年　　月　　日	
		完成予定日	年　　月　　日	
		見積額	円　	
提出書類	□住宅改修が必要な理由書　　　　　　　□工事費見積書・内訳書
□完成予定の状態が確認できる平面図等　□住宅の所有者の承諾書
□改修箇所ごとの工事前写真(写真の中に日付が入っているもの)	
これまでの住宅改修費支給申請の有無	　　　　　年　　月　　日申請
支給額　　　　　　　　　　円	
　(宛先)山鹿市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修を行うことを申請します。
　　　　　年　　月　　日

　　　　申請者名(被保険者)
印　電話番号　　　　　　　　　　	
申請提出者
(代行事業者名)	　	連絡先電話	

　※1上記太枠内を記入してください。
　※2住宅改修の内容に変更が生じた場合は、決定は無効となることがあります。
　※3工事完了後、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書が必要です。

市記入欄	受付(決定)年月日	上記の事前申請については、次のとおり決定する。

　　・　承認する

　　・　承認しない	＊承認しない場合の理由	
	　			
			担当者　　　　　　　　　　印