様式第15号の2(第15条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

フリガナ

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　月　　日生　	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　)　	
改修の内容・箇所及び規模	□手すりの取り付け(　　　　)
□段差の解消(　　　　　　　)
□引き戸等への扉の取替え
　(　　　　　　　　　　　　)
□洋式便器等への便器の取替え
□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
　(　　　　　　　　　　　　)	業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
		改修費用	円　	
提出書類	□領収書　　　　　　　　　　　□工事費内訳書
□工事後写真(写真の中の日付が入っているもの)
□委任状(口座名義人が被保険者と異なる場合)
□住宅改修工事完了確認書	
　(宛先)山鹿市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印　電話番号	
申請提出者
(代行事業者名)	　	連絡先電話	

居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協
労働金庫	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	ゆうちょ銀行	　	　	　	
			　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	フリガナ	　	
	口座名義人