様式第16号(第16条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
　　　　年　　　月
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
当該月分の支払額合計	円	自己負担額	円	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(宛先)山鹿市長
　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	
	金融機関コード	店舗コード			
	　	　			
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	利用者負担段階	備考	
				　	
1単独
2合算	　	有・無
給付割合	・1段階　・3段階
・2段階　・4段階