様式第16号の2(第16条の2関係)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	年度　	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	(保険者記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	性別	　	個人番号		
氏名	　					計算期間の開始及び終期	　年　　月　～　　　年　　月	
国民健康保険資格情報
保険者番号	被保険者記号	被保険者記号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1　世帯主
2　擬制世帯主
3　世帯員	　	年　月　日から　　年　月　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
　	　	　	年　月　日から　　年　月　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	年　月　日から　　年　月　日まで	
支給方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協
労働金庫	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
1　窓口払い
2　口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
	　																					　	
保険者加入歴	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
	1	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			
	2	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			
	3	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			

　　　　(宛先)山鹿市長
　①上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
　②上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。	　　　　年　　月　　日
　　　郵便番号　　　　　　　住所
　　　申請代表者
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　電話番号	

　	　	枚中	　	枚目