様式第１７号（第１７条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
年　　月　　日
（宛先）山鹿市長

　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	㊞	個人番号													
生年月日	明　・　大　・　昭　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	
連絡先	
認定証の送付先	　　様宛	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）		
	連絡先	
入所（院）年月日（※）	昭・平　　　年　　月　　日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記載不要です。	
		
配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明・大・昭・平　　年　　月　　日	個人番号													
	住所		
		連絡先	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）		
			
	課税状況	市町村民税　　　課税　・　非課税	
			
収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額８０万円以下です。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額８０万円を超えます。	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券(評価概算額)	円	その他(現金･負債を含む)	(　　)※
円	
	※内容を記入してください。

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。	
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
備考
　(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。