様式第20号(第18条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請書)

フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
認定証の送付先	〒
様宛　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
入居する居室の種別	　　1　ユニット型個室　　　　　　　　　3　従来型個室
　　2　ユニット型準個室　　　　　　　　4　多床室	
入所年月日	　　　　　　　年　　月　　日	　	
特定負担限度申請事由	　1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下の者等
　2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外の者
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　(宛先)山鹿市長

　　　　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。
　　　　なお、この認定に係る課税調査事務を一任します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日　	　(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日　
から　		
有効期限		
年　月　日　
まで