様式第22号(第19条関係)
介護保険　利用者負担額減額・免除申請書

フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	　　　年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
利用者負担額減免申請理由	　	
　(宛先)山鹿市長

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで