様式第24号(第19条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請書)

フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
認定証の送付先	〒
様宛　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
入所年月日	　　　　　　　年　　月　　日	　	
　(宛先)山鹿市長

　　　　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　　　　なお、この認定に係る課税調査事務を一任します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日　	　(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日　
から　		
有効期限		
年　月　日　
まで