様式第27号(第21条関係)
介護保険　支払方法変更(償還払)終了申請書
　　(宛先)山鹿市長
　次のとおり、支払方法変更(償還払)終了申請します。
　	申請年月日	　年　　月　　日	
申請者氏名	印　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号														
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　年　月　日	性別	男・女	　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
4　その他	
	＊著しい減少の場合は、4その他を選択、完納の場合は選択不要