様式第2号(第2条関係)
介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届
　　(宛先)山鹿市長
　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。
　　　　　　　　　　　　＊上記(適用・変更・終了)より該当するものに丸を付ける。
　　　　　　　　　　　　　在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了
　	届出年月日	　　　　年　月　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
　　　　　　　＊届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人番号													
	フリガナ	　	
	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
			性別	男・女	

世帯主	個人番号														
	氏名	　	世帯主との続柄	　	
			　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
				性別	男・女	

異動前情報	従前の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

異動後情報	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	＊異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日