様式第２９号（第２３条関係）
介護保険料徴収猶予・減免申請書
年　　月　　日　　
（宛先)　山鹿市長	
申請者	氏名
印	被保険者との続柄	
	住所　〒　　　　―　　　　　　　アパート等の名称まで記入してください。	
	連絡先　　　　　　　(　　　　)	
被保険者	被保険者番号											
	個人番号													
	氏　　　　名		生年月日	　　年　　月　　日	
			性別	□男　　□女	
	住所　〒　　　　―	
	世帯生計維持者氏名	続柄	連絡先
(　　)	

山鹿市介護保険条例第１１条・第１２条第２項の規定により下記のとおり徴収猶予・減免を申請します。　	
申請理由	1 災害等　2 死亡・長期入院等　3 失業等　4 不作　5 その他（　　　）	

徴収猶予･減免を受けようとする保険料額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	特別徴収	普通徴収	納期限		特別徴収	普通徴収	納期限	
4月			年　月　日	10月			年　月　日	
5月			年　月　日	11月			年　月　日	
6月			年　月　日	12月			年　月　日	
7月			年　月　日	1月			年　月　日	
8月			年　月　日	2月			年　月　日	
9月			年　月　日	3月			年　月　日	
※職員記入欄　[　　　　　　]
保険料段階	送付先	口座	認定	滞納・分納相談	受付日	
第　段階	有・無	有・無	有・無	有・無