様式第13号(第13条の2関係)

介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(受領委任用)
(　　　　年　　月分)
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
費用額合計	円	うち被保険者負担分　　　　　　　円	
　(宛先)山鹿市長
　上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
受取人の氏名及び事業者名	印　
(事業者名)	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協
労働金庫	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	ゆうちょ銀行	　	　	　	
			　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
注意・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
市記入欄
保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無