様式第14号(第14条関係)
介護保険　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　				
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
福祉用具名(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
保険者確認欄	年　　　月　　　日	確認者氏名		
		過去申請実績	有　・　無	
　(宛先)山鹿市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
注意・この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。なお、欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協
労働金庫	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	ゆうちょ銀行	　	　	　	
			　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	フリガナ	　	
	口座名義人