様式第２号（第４条関係）

誓　　約　　書

　下記の事項について誓約します。

記

１　私（法人の場合は、商号）（の役員等）は、山鹿市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団又はその関係者に該当しません。

２　私（法人の場合は、商号）は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第６項に掲げる営業を行う者（施設）及びそれに類する者（施設）に該当しません。

３　私（法人の場合は、商号）は、本補助事業に基づき実施する工事について、当該工事の内容、施工、安全管理その他一切の事項に関し、全責任を負うものとし、これにより生じた損害等についても自らの責任において対応いたします。

４　私（法人の場合は、商号）は、今後山鹿市による観光統計調査及び温泉保養都市事業に関する調査があった場合は、協力いたします。

上記及び別添申請内容に虚偽はありません。補助金の受領後に虚偽が認められた場合は、補助金の返還を行うことに異議はありません。

　　　　　年　　月　　日

　（宛先）山鹿市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人・団体にあっては事務所所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人・団体にあっては法人・団体名及び代表者職・氏名）