年　　月　　日　　

市税等の納付状況確認同意書

　(宛先)山鹿市長

　山鹿市椎茸種駒購入補助金申請のため、私の税の納付状況その他の必要な確認事項について、各関係機関に調査、照会、閲覧等されることに同意します。

１.　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（記名又は署名押印）

２.　住　所　〒　　　－　　　　

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３.　電話番号