様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）山鹿市長　

（申請者）
法人所在地
法人名称
代表者役職・氏名

山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付申請書

　山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金の交付を受けたいので、山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付要領第８条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１ 補助申請額 　　　　　　金　　　　　　　　円
※事業所単位で作成した事業報告書の「４　補助対象経費（申請額）」を合算した金額を記載すること。

２ 購入経費  
□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応した介護ソフトウェアの購入又は改修費に必要な経費
□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応したシステム連携に必要なシステム専用のバージョンアップ等に必要な経費
□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応したシステム連携のために必要なシステム専用の情報端末の導入に要する経費

３ 添付書類 
(１) 	ケアプランデータ連携システム事業報告書（様式第６号） 
(２) 収支決算書（様式第３号）
(３)	補助対象経費に係る領収書 
(４) 	導入した製品等の写真
(５) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類