様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
（宛先）山鹿市長　

（申請者）
法人所在地
法人名称
代表者役職・氏名

山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業計画承認申請書

　ケアプランデータ連携活用促進事業計画の承認を受けたいので、令和８年度山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付要領第６条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
　なお、補助金の交付を受けるにあたっては、山鹿市補助金等交付規則（平成１７年山鹿市規則第５３号）及び山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付要領を遵守します。

１　事業の経費所要額（見込）　　　　　　　　　　　　　円

２　補助対象経費（見込）　　　　　　　　　　　　　　　円
※事業所単位で作成した事業計画書の「５補助対象経費」を合算した金額を記載すること。

３　補助金の交付を受けようとする事業所の数　　　　　　　　事業所

４　申請区分
　□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応した介護ソフトウェアの購入又は改修費に必要な経費
　□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応したシステム連携に必要なシステム専用のバージョンアップ等に必要な経費　
　□ ケアプランデータ連携標準仕様に対応したシステム連携のために必要なシステム専用の情報端末の導入に要する経費

５　添付書類
（１）ケアプランデータ連携システム導入計画書（様式第２号）
（２）収支予算書（様式第３号）
（３）購入等に係る見積書の写し（内容明細が確認できるもの）
（４）購入若しくは整備予定の製品カタログ又は仕様等が確認できる資料
（５）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類