様式第７号（第１０条関係）

山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付請求書

　年　　月　　日

(宛先)山鹿市長

　　　　　　　　　　 住所　　    
請求者　　法人名　　　
代表者氏名　

　
　令和　　年　　月　　日付け山長Ｊ第　　　号で決定及び確定の通知があった山鹿市ケアプランデータ連携活用事業補助金について、令和８年度山鹿市ケアプランデータ連携活用促進事業補助金交付要領第１０条の規定により、次のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　 銀行
　　　　　　　　　　　 金庫
　　　　　　　　　　　 組合	　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　　　　出張所	
預金種別	１　普通　　２　当座	口座番号		
フリガナ	　	
口座名義