様式第8号(第10条関係)

物件設置・変更許可申請書

年　　月　　日

　(宛先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　物件を設置・変更の許可を受けたいので、山鹿市下水道条例施行規則第10条第1項の規定により申請します。	
設置場所	　	
設置目的	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
設置面積	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事施行者	住所

氏名	
変更申請の場合	原許可　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
備考