様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　　（宛先）山鹿市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　連絡先　　　　　　　　　　　　

山鹿市ブロック塀耐震化等支援事業補助金事前協議申出書

山鹿市ブロック塀耐震化等支援事業交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、同要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて事前協議の申出をします。

記

１　事業実施場所　

２　補助予定工事　　　　　撤去　　　　ｍ
設置　　　　ｍ

３　補助金申請予定額　　　金　　　　　　　　　円

添付書類
(1)　ブロック塀等の位置図
(2)　補助対象工事を行う施工箇所の写真
(3)　市長が必要と認める書類