様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　

　(宛先)山鹿市長

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印)　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

建築物耐震診断事業補助金交付申請書

　山鹿市建築物耐震診断事業補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、同要綱第5条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
　1　事業実施場所

　2　事業予定期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

　3　補助金申請額　　　　金　　　　　　　　円

　※添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　承諾書
　(3)　建築年を証明する書類
　(4)　緊急輸送道路沿道建築物耐震診断にあっては、工程表
　(5)　耐震診断費用の見積書
　(6)　位置図
　(7)　住民票の写し
　(8)　市税の納税証明書
　(9)　登記事項証明書又は建築物の所有者を示す書類
　(10)　区分所有の建築物の耐震診断にあっては、当該建築物の耐震診断を行うことに関する総会等の議事録
　(11)　緊急輸送道路沿道建築物耐震診断にあっては、建築物の配置図、各階平面図、立面図及び各求積図
　(12)　床面積の求積図及び計算表
　(13)　現況写真
　(14)　その他市長が特に必要と認める書類

様式第2号(第5条関係)
事業計画書
建物概要	事業者氏名	　	
	事業実施場所	　	
	用途	□　一戸建て住宅
□　併用住宅(□店舗　□事務所　□その他)	
	床面積	　	住宅部分	住宅以外の部分	合　計	
		平成１２年５月３１日以前に
着工した面積	ｍ2	ｍ2	ｍ2	
		平成１２年６月１日以降に
着工した面積	ｍ2	ｍ2	ｍ2	
		合計	ｍ2	ｍ2	ｍ2	
	建築年月日
(完成した日)	年　　月　　日	
	建築確認	(有・無)　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
	設計図書	有・無	
建築士事務所名
所在地
建築士氏名	建築士登録番号　　　　　　　　　氏名	
補助対象経費	円　	
備考	

様式第3号(第5条関係)
事業計画書
事業者	住所(所在)	　	
	氏名(名称)	　	
建築物概要	所在地	山鹿市	
	建物名称	　	
	用途	　	
	構造	　	
	階数	地上　　　階・地下　　　階	
	延べ面積	m2	
	建築年月日
(完成した日)	　　　年　月　日	
	建築確認	　　　年　月　日　　第　　　号	
	検査済証	有　・　無	
診断者	建築士事務所	(　　　　　)建築士事務所
(　　)登録　第　　　　　　号
所在地	
	建築士	(　　)建築士(　　)登録第　　号
氏名	
補助金申請額の算出方法
(1,000円未満切捨て)	補助対象経費(A)	円　	
	A×9／10　(上限60万円)	円　	
　備考	

様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日

　(宛先)山鹿市長

承諾書

　　私が所有する下記住宅について、　　　　　　　が耐震診断を実施することを承諾します。

住宅の所在地	　	
所有者	住所	氏名	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
備考　氏名の欄は、署名又は記名押印をしてください。

様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日

　(宛先)山鹿市長
(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印)　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

建築物耐震診断事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号の交付決定に基づき、耐震診断を実施したので、山鹿市建築物耐震診断事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて、その実績を報告します。

記

　1　事業実施場所

　2　補助金交付決定通知額　　金　　　　　　　円

　3　事業完了年月日

　※添付書類
　(1)　耐震診断結果報告書
　(2)　緊急輸送道路沿道建築物耐震診断にあっては、耐震評価書等の写し
　(3)　耐震診断に係る契約書の写し
　(4)　耐震診断の実施状況を示す写真
　(5)　その他市長が特に必要と認める書類

年　　月　　日　

　（あて先）山鹿市長

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　電話番号　             　　　　　　　　　　

市税滞納有無調査承諾書

山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金申請に伴い、山鹿市税滞納の有無を調査されることを承諾します。

続　柄	住　　　　所	氏　　　名	
					
		　  	

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
税務課確認欄
係長	担当	
		
申請者　　　　滞納なし
　　　　　　　
　　　　　　　滞納あり
市民税（特徴・普通）　・　固定資産税　・　法人市民税
軽自動車税　・　事業所税　・　特別土地保有税
その他（　　　　　　　　）	

〔税務課所見〕
	
上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　税務課長　㊞ 

年　　月　　日

山鹿市長　様

委　　任　　状

（耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・耐震シェルター工事）

　私は、              を代理者(窓口に来る方)と定め、下記の事項を委任しました。
（１．または２．に○をつけてください。）

１．	山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業に係る申請及び報告等の手続きにおける
一切を委任します。

２．	山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業に係る申請及び報告等のうち一部を委任する場合は、下記の項目から該当する事項に○をつけてください。
	補助金交付申請（第５条）		変更申請	
	補助事業の中止又は廃止		完了期日の変更	
	状況報告（第７条）		耐震改修設計完了報告書(第９条)	
	中間検査（第１１条）		完了実績報告（第１３条）	
	補助金の請求及び交付	

　対象住宅の所在地　　　

　　申請者（委任する方）　　住　所　　
　
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　              ㊞

　　代理者（委任される方）　住　所　　

　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　              ㊞

様式第7号(第7条関係)

補助金等交付請求書

　　年　　月　　日

　　(あて先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
(補助事業者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け	山都Ｅ１－　　　号で確定	の通知があった山鹿市戸建木造	
住宅耐震改修等事業について、山鹿市補助金等交付規則第12条の規定により、次のとおり請求します。

1　請求額　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　(前回までの交付額　　　　　　金　　　　　　０円)
2　口座振込を希望する場合
　　金融機関名
　　預金種別　　　1　普通　　　2　当座
　　口座番号