様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

（宛先）山鹿市長

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

戸建木造住宅耐震改修等事業補助金交付申請書
　
山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、同要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　住宅の所在地　　　山鹿市
２　予定期間　　　　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日
３　補助金申請額　　　金　　　　　　　　円

※　添付書類　別表第２に掲げる書類

様式第２号（第５条関係）
事業計画書
建物
概要	申請者氏名（名称）		
	住宅の所在地	山鹿市	
	用　　途	□　一戸建て住宅
□　併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	規　　模（床面積）		住宅部分	住宅以外の部分	小計	合計	
		１階	㎡	㎡	㎡	㎡	
		２階	㎡	㎡	㎡		
		３
階	㎡	㎡	㎡		
	建築年月日	年　　月　　日	
	建築確認	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
耐震改修等工事の
工事監理者の概要	事務所名	
	代表者名	
	所在地	
	電話番号	
耐震改修等工事の
施工業者の概要	施工業者名	
	代表者名	
	所在地	
	電話番号	
総事業費	工事費	円（消費税込）	
	工事監理費	円（消費税込）	
	合計	円（消費税込）	
補助対象経費	耐震改修等工事費	円（消費税込）	
	工事監理費	円（消費税込）	
	合計	円（消費税込）	
補助金交付申請額（※）		（1,000円未満切捨て）
円	
耐震改修等工事の予定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
備　　考		
※補助金交付申請額の部分は記入しないてください。
様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　

（宛先）山鹿市長

承諾書

　私が所有する下記住宅について、　　　　　　　　が耐震改修等工事を実施することを承諾します。
記

　１　住宅の所在地　　　山鹿市

　２　所有者　　　　　　住　所
　　（申請者）　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

３　所有者　　　　　　住　所
（共有者）　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

　４　居住者　　　　　　住　所
　　（代表者）　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

備考：居住者が複数人いる場合は、居住者の代表を定めて記入すること。
　　　居住者が所有者と同一の場合は、居住者の項は記入しなくてもよい。
　　　氏名は、署名又は記名押印をすること。

様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）山鹿市長

　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　(署名又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

耐震改修設計完了報告書
　
　　　年　　月　　日付け第　　　　　号の交付決定通知に基づき、耐震改修設計を実施したので、山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて、その結果を報告します。

記

１　住宅の所在地　　山鹿市

※　添付資料
(1)　耐震改修設計に係る契約書の写し
(2)　耐震診断結果報告書の写し
(3)　補強計画及び設計図書
(4)　耐震改修工事の工程表
(5)　耐震改修工事の見積書
(6)　現況写真
(7)　その他市長が必要と認める書類

様式第5号（第11条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）山鹿市長

　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　(署名又は記名押印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

戸建木造住宅耐震改修工事中間検査申請書
　
耐震改修工事の中間検査について、山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第11条第1項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　住宅の所在地　　山鹿市

２　工事監理者　　　事務所名
　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　工事監理者

３　工事施工業者　　施工業者名
　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　電話番号

４　中間検査の工程に達する日　　　　　年　　月　　日（予定）

※　添付資料
　(1)　耐震改修工事及び当該耐震改修工事の監理に係る契約書の写し
　(2)　耐震改修工事図面
　(3)　その他市長が特に必要と認める書類

様式第6号（第13条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）山鹿市長

補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　(署名又は記名押印)
電話番号

戸建木造住宅耐震改修等事業実績報告書

　　　年　月　日付け第　　　　　号の交付決定通知に基づき、耐震改修工事等を実施したので、山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて、その実績を報告します。

記

１　住宅の所在地　　        山鹿市

２　交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　事業実施期間　　　　　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日
４　事業完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

※　添付書類　別表第３に掲げる書類

年　　月　　日　

　（あて先）山鹿市長

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　電話番号　             　　　　　　　　　　

市税滞納有無調査承諾書

山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業補助金申請に伴い、山鹿市税滞納の有無を調査されることを承諾します。

続　柄	住　　　　所	氏　　　名	
					
		　  	

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
税務課確認欄
係長	担当	
		
申請者　　　　滞納なし
　　　　　　　
　　　　　　　滞納あり
市民税（特徴・普通）　・　固定資産税　・　法人市民税
軽自動車税　・　事業所税　・　特別土地保有税
その他（　　　　　　　　）	

〔税務課所見〕
	
上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　税務課長　㊞ 

年　　月　　日

山鹿市長　様

委　　任　　状

（耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・耐震シェルター工事）

　私は、              を代理者(窓口に来る方)と定め、下記の事項を委任しました。
（１．または２．に○をつけてください。）

１．	山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業に係る申請及び報告等の手続きにおける
一切を委任します。

２．	山鹿市戸建木造住宅耐震改修等事業に係る申請及び報告等のうち一部を委任する場合は、下記の項目から該当する事項に○をつけてください。
	補助金交付申請（第５条）		変更申請	
	補助事業の中止又は廃止		完了期日の変更	
	状況報告（第７条）		耐震改修設計完了報告書(第９条)	
	中間検査（第１１条）		完了実績報告（第１３条）	
	補助金の請求及び交付	

　対象住宅の所在地　　　

　　申請者（委任する方）　　住　所　　
　
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　              ㊞

　　代理者（委任される方）　住　所　　

　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　              ㊞

様式第7号(第7条関係)

補助金等交付請求書

　　年　　月　　日

　　(あて先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
(補助事業者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け	山都Ｅ１－　　　号で確定	の通知があった山鹿市戸建木造	
住宅耐震改修等事業について、山鹿市補助金等交付規則第12条の規定により、次のとおり請求します。

1　請求額　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　(前回までの交付額　　　　　　金　　　　　　０円)
2　口座振込を希望する場合
　　金融機関名
　　預金種別　　　1　普通　　　2　当座
　　口座番号