様式第２１号（第１２条関係）
一般廃棄物（資源ごみ）自己搬入申請書

　　年　　月　　日
（宛先）　山鹿市長

【注意事項】を確認し、以下のとおり申請します。

申

請

者

	住　　　所
又は所在地	

電話番号		
	氏名又は
事業所名		
	ご み の
発生場所		
	搬入車両
（※２ｔ車まで）	□普通車　　□軽自動車　　□軽トラ　　□トラック（　　ｔ車）	
		車両登録番号（ナンバー）		
ごみの種類	□家庭系ごみ　　□事業系ごみ（※古紙類のみ。産業廃棄物は搬入不可。）	
	□金物類　　□危険物類　　□生きびん　　□びん類
□プラスチック製容器包装（白色トレイ含む）　　□かん類
□ペットボトル　　□電池類　　□蛍光灯・電球　　□ダンボール
□新聞・チラシ　　□雑がみ類　　□紙パック　　□布類　　	
備　　考	

（※申請者と搬入者が違う場合は、搬入者の氏名・住所・電話番号を記入ください。）	
※太線内を記入してください。

【注意事項】
１　搬入条件を遵守してください。
２　本人確認のため、身分証明書の提示をお願いする場合があります。
３　事業系廃棄物は、ごみの重量に応じ、条例で定める手数料が必要です。
４　記載内容について相違があった場合や虚偽が判明した場合及び搬入条件を満たさない
場合には、搬入をお断りします。