山鹿市病後児保育事業登録申込書

令和 年 月 日

（あて先）山鹿市長

申込者 〒

住 所

氏 名 印

電話番号

次のとおり病後児保育事業の登録を申し込みます。

ふりがな 児童氏名	男 女	生年月日 年 月 日 歳 か月
緊急連絡先	氏 名	続柄	自宅電話(携帯)	勤務先	勤務先電話
１
２
３
児童の愛称	血液型	Ａ・Ｂ・Ｏ・AB （RH ）
保 育 所 小学校名等	その他（乳幼児健診等で何か言われたことがあれば記入してください）
か か り つ け 医 療 機 関	電話 （ ） －
電話 （ ） －

※裏面も記入してください。

登録番号（ ）