様式第23号(第26条関係)
自立支援医療費(更生・育成)支給認定(変更認定)申請書
年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市福祉事務所長
申請者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
(申請者氏名を自署する場合は、押印は不要です。)
　私は、下記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。	
受診者	フリガナ	　	性別	年齢	生年月日	
	氏名	　	男・女	歳	年　　月　　日	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	フリガナ	　	電話番号	
	住所	　	　	
保護者	フリガナ	　	受診者との関係	父・母・その他
(　　)	
	氏名	　			
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	フリガナ	　	電話番号	
	住所※1	　	　	
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者番号	　	
	受診者と同一保険の加入者	氏名	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		氏名	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	該当する所得区分
※2	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※2	該当・非該当	
	保護者の収入
※3	給与収入・障害者年金等・特別障害者手当・障害児福祉手当・経過的福祉手当・特別児童扶養手当・退職所得	
身体障害者手帳の有無	無・有(番号：　　　　　　　　)	特定疾病療養受給者証	無　・　有	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※4	　	
年　　月　　日　
　(宛先)山鹿市福祉事務所長

　私の属する世帯の課税状況について、地方税法の規定に基づく課税台帳等により確認されることを承諾します。
申請者氏名　　　　　　　　　　印　　　　	
※1　受診者本人と異なる場合に記入してください。
※2　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をつけてください。
※3　該当する収入があれば○をつけてください。
※4　再認定又は変更の場合のみ記入してください。
※　この申請に係る個人情報につきましては、プライバシーの保護に十分配慮し、本事業以外の目的では一切使用されることはありません。

　自治体記入欄　　　　　　　　　　　ここから下の欄には記入しないでください。　　　　　　　　　　　	
所得区分	　生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	　　市町村民税課税証明書・市町村民税非課税証明書・標準負担額減額認定書・
　生活保護受給世帯の証明書・その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　)	
備考	　	

受付年月日	受付番号	進達年月日	認定年月日