様式第1号(第7条関係)

病後児保育事業登録申込書

　　年　　月　　日

　　(あて先)山鹿市長

住所　　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり病後児保育事業の登録を申し込みます。

ふりがな
児童氏名	男
女	生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　　歳　　か月	
緊急連絡先	　	氏名	続柄	自宅電話(携帯)	勤務先電話	その他の方法	
	1	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	
児童の愛称	　	血液型	A・B・O・AB　　(RH　　　)	
保育園・小学校名等	　	
かかりつけ医療機関	　	電話(　　　)　　　―　　　　　	
	　	電話(　　　)　　　―　　　　　	
登録番号(　　　　　)