要介護・要支援認定及び要介護・要支援更新認定申請書

介護サービスを受けるためには、まず介護認定を受けなければなりません。

そのためには、市へ申請する必要があります。

65歳以上の方で、介護が必要な方はどなたでも申請できますが、40歳から64歳までの方については

次に上げる16の特定疾病の診断がなければ申請できません。

16の特定疾病

  

疾病名 主な症状
がん(がん末期)

治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態にあるもの

 関節リウマチ

終局的に関節拘縮、関節硬直を呈し、日常生活動作を著しく障害するもの

筋萎縮性側索硬化症 筋力低下、球麻痺、筋肉の線維束性収縮などの症状が生じてくるもの
後縦靱帯骨化症 脊椎の後縦靱帯の骨化・増大により、脊髄または神経根が圧迫されているもの
骨折を伴う骨粗鬆症

単位体積あたりの骨の量が減少した状態

初老期における認知症 アルツハイマー病、脳血管障害、感染性疾患等によって生じるもの
進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 パーキンソン病に関連する3疾患
脊髄小脳変性症 協調運動障害などの運動失調を主症状とする神経変性疾患
脊柱管狭窄症 脊髄の通り道である脊柱管が狭窄し、神経が圧迫されるもの
早老症 若年者でありながら、老人性顔貌や白髪、脱毛などを示す症候群
多系統萎縮症 シャイ・ドレーガー症候群などの3つの疾患

糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

糖尿病に合併する割合が高いとする疾病
脳血管疾患 脳出血や脳梗塞といった脳血管の異常による病気
閉塞性動脈硬化症 動脈硬化によって、下肢の動脈がつまっておきる
慢性閉塞性肺疾患 肺気腫や慢性気管支炎、発作性の呼吸困難などが反復する気管支喘息など
両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 骨が変形して関節炎を引き起こし、次第に関節の可動域が制限されるなどの症状を呈する

申請の方法

申請用紙  

 要介護・要支援認定及び要介護・要支援更新認定申請書

申請書記入上の注意事項

 初めて申請される方は、ご本人又は、ご家族にお願いします。

 ※更新申請、介護変更申請の場合は、居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターに提出代行を依頼することも出来ます。

 裏面にあたります認定調査用資料もご記入ください。

必要な添付書類

 介護保険被保険者証、印鑑    

 40歳から64歳の方は、医療保険者証

受付窓口

 長寿支援課、各市民センター

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

お問い合わせ先

長寿支援課

電話番号:
(長寿総務係)0968-43-1180 (介護サービス係)0968-43-1180 (地域包括支援係)43-1077
ファックス番号:
0968-43-1170 (地域包括支援係は0968-43-1164)
メールアドレス:
cyouju@city.yamaga.kumamoto.jp

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