【参考：旧様式】

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類（平成３０年度以降版）【介護サービス事業者向け】 

1、提出が必要な場合

体制届は、原則新たな加算等の追加や変更がある場合は届出が必要となります。

また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

詳しくは、以下の各サービス欄をご覧下さい。

 

2、提出先・部数

提出先：長寿支援課　長寿総務係

部数1部（事業者においても控えを1部保管してください）

 

3、留意事項

（1）複数のサービスについて届け出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届け出を行ってください。

（2）届け出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（別紙3－2）の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

　（記載例）生活機能向上連携加算「なし」から「あり」に変更する場合

　　　　　　　異動項目：生活機能向上連携加算

　　　　　　　特記事項：（変更前）　　　　　　　　　　　　　　　　　（変更後）

　　　　　　　　　　　　　生活機能向上連携加算　なし　→　　生活機能向上連携加算　あり

（3）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに〇印を付けて下さい。

 

4、体制状況が変更の場合提出が必要になる書類 

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2）

（2）体制等状況一覧表（別紙1－3）

（3）従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧表

 ▽様式については、ご参照下さい。

★下記加算を算定される場合、提出が必要な書類（各施設ごとに書類が異なります）

 

地域密着型通所介護

〇中重度者ケア体制加算　「あり」の場合

（参考様式）中重度者ケア体制加算算定要件確認表

（参考様式）常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）

〇ＡＤＬ維持等加算　「あり」の場合

（別紙19）ＡＤＬ維持等加算に係る届出書、各要件を満たすことがわかる書類

〇認知症加算　「あり」の場合

（参考様式）認知症加算算定要件確認表

（参考様式）常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）

〇サービス提供体制強化加算　「なし」以外の場合

（別紙12－4）サービス提供体制強化加算

（参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表

〇割引　「あり」の場合

（別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 

（介護予防）認知症対応型通所介護

〇サービス提供体制強化加算　「なし」以外の場合

（別紙12－9）サービス提供体制強化加算

（参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表

〇割引　「あり」の場合

（別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

〇サービス提供体制強化加算　「なし」以外の場合

（別紙12－10）サービス提供体制強化加算

（参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表

〇割引　「あり」の場合

（別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

〇看取り介護加算　「あり」の場合

（参考様式）看取り介護に係る届出書

〇認知症専門ケア加算　「なし」以外の場合

研修修了者の写し

〇サービス提供体制強化加算　「なし」以外の場合

（別紙12－11）サービス提供体制強化加算

（参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表

〇割引　「あり」の場合

（別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

〇看護体制加算【1】・【2】　「あり」の場合

（別紙9－3）看護体制加算に係る届出書

〇介護ロボット導入　「あり」の場合

（別紙22）介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

各要件を満たすことがわかる書類

〇栄養マネジメント加算　「あり」の場合　

（別紙11）栄養マネジメントに関する届出書、管理栄養士の資格証の写し

〇配置医師緊急時対応加算　「あり」の場合

（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書

〇看取り介護加算　「なし」以外の場合

（別紙9－4）看取り介護体制に係る届出書

〇認知症専門ケア加算　

加算【1】：認知症介護実践者リーダー研修

加算【2】：認知症介護指導者研修の修了証の写し

〇褥瘡マネジメント加算　「あり」の場合

（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書

〇日常生活継続支援加算　「あり」の場合

（別紙12－6）サービス提供体制強化加算、日常生活継続支援加算

（参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表

（参考様式）職員の配置状況

※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割引を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「（参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表」またはこれに準ずる書類で記録してください。

〇サービス提供体制強化加算　「なし」以外の場合

（別紙12－6）サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書

（参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表

（参考様式）職員の配置状況

〇割引　「あり」の場合

（別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 

▽様式については、ご参照下さい。