【参考：旧様式】

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類（平成３０年度以降版）【居宅介護支援事業者向け】

１、提出が必要な場合

体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合は届け出が必要となります。

また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届け出が必要となります。

詳しくは、以下をご覧ください。

２、提出先・部数

提出先：長寿支援課　長寿総務係

部数：１部（事業所においても控えを１部保管しておいてください）

３、体制状況が変更の場合、提出が必要になる書類

（１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

（２）体制等状況一覧表（別紙１）

▽様式については、ご参照ください。

□下記の加算を算定される場合、提出が必要な書類

〇中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）　「該当」の場合

（参考様式）前年度平均利用者数算定表

〇特定事業所加算　「なし」以外の場合

（参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表

（別紙１０－２）特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

（参考様式）特定事業所加算算定要件確認表

主任介護支援専門員研修修了証の写し

〇ターミナルケアマネジメント加算　「あり」の場合

（別紙１０－２）特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書