【令和3年度以降】
介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類【居宅介護支援事業者向け】

1、提出が必要な場合

体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合は届け出が必要となります。

また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届け出が必要となります。

詳しくは、以下をご覧ください。

 

2、提出先・部数

提出先:長寿支援課 長寿総務係

部数:1部(事業所においても控えを1部保管しておいてください)

 

3、体制状況が変更の場合、提出が必要になる書類

(1)(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

(2)(別紙1)給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)

(3)その他加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類

 

▽様式については、ご参照ください。

加算の種類  項目   必要な書類
 情報通信機器等の活用等の体制  「あり」

 1 (別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

  〈(別紙10-5)のうち「2.事務職員の配置」に該当する場合〉

 2 (参考様式10)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

  (管理者、介護支援専門員だけではなく、事務職員についても記載が必要)

 特定事業所加算  「加算(1)~(3)」

 1 (別紙10-3)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

 2 (参考様式10)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 特定事業所加算  「加算(A)」

 1 (別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書

 2 (参考様式10)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 3 主任介護支援専門員研修修了証の写し

 特定事業所医療介護連携加算  「あり」  1 (別紙10-3)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
 ターミナルケアマネジメント加算  「あり」  1 (別紙10-3)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

お問い合わせ先

長寿支援課

電話番号:
(長寿総務係)0968-43-1180 (介護サービス係)0968-43-1180 (地域包括支援係)43-1077
ファックス番号:
0968-43-1170 (地域包括支援係は0968-43-1164)
メールアドレス:
cyouju@city.yamaga.kumamoto.jp

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