介護保険 要介護認定等情報提供申請（居宅介護支援事業所・介護保険施設用） 最終更新日：2022年4月21日 印刷 居宅介護支援事業所等のケアマネージャーの方が、認定関係資料（認定調査票・主治医意見書・介護認定の結果）の情報提供を請求される場合には申請が必要です。 提出時に必要な書類等は、以下のとおりです。なお、情報提供申請書は両面印刷してご使用ください。 申請書名要介護認定等情報提供申請書 必要なもの・居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員であることを証明する書類・コピー料金（1枚10円） ※郵送にて請求を行われる場合は事前にお問い合わせください。・遠方で郵送にて請求を行われる場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。 受付窓口長寿支援課または（鹿北・菊鹿・鹿本・鹿央）市民センター注意事項個人情報保護のため、ファックスでの請求はできません。 認定情報情報提供申請には、必ず被保険者本人の同意が必要です。 主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。 ダウンロード 要介護認定等情報提供申請書（居宅介護支援事業所・介護保険施設用）両面印刷してください。(エクセル文書)（エクセル：16.7キロバイト） 要介護認定等情報提供申請書（居宅介護支援事業所・介護保険施設用）両面印刷してください。(PDF文書)（PDF：126キロバイト）