地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規指定(更新)申請について

新規指定申請について

山鹿市で地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規開設を予定している事業者は、開設予定日の3カ月前までに山鹿市長に指定の申請を行う必要があります。

「新規指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、長寿支援課へ1部提出してください。なお、指定にあたっては、山鹿市地域密着型サービス運営委員会の採択を経た上で行いますので、お早めにご相談ください。

 

様式第1号 指定申請書(Excel 約28KB)

新規指定申請に係る提出書類一覧表(PDF 約61KB)

指定更新申請について

事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失います。

更新の対象となる事業所は「指定更新申請に係る提出書類一覧表」で必要な書類を確認し、長寿支援課へ1部提出してください。なお、指定更新に当たっては、新規の場合と同様に山鹿市地域密着型サービス運営委員会の採択を経た上で行います。

 

様式第2号 指定更新申請書(Excel 約26KB)

指定更新申請に係る提出書類一覧表(PDF 53KB)

様式

様式の一括ダウンロード

サービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。所定の様式以外にも提出が必要な書類がありますので、必要な書類は提出書類一覧表でご確認ください。

新規指定申請

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ZIP 約241KB)

夜間対応型訪問介護(ZIP 約231KB)

地域密着型通所介護(共生型含む)(ZIP 約283KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護(ZIP 約278KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護(ZIP 約251KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(ZIP 約256KB)

地域密着型特定入居者生活介護(ZIP 約256KB)

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(ZIP 約263KB)

看護小規模多機能型居宅介護(ZIP 約249KB)

居宅介護支援(ZIP 約201KB)

指定更新申請

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ZIP 約227KB)

夜間対応型訪問介護(ZIP 約217KB)

地域密着型通所介護(共生型含む)(ZIP 約268KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護(ZIP 約264KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護(ZIP 約244KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(ZIP 約249KB)

地域密着型特定入居者生活介護(ZIP 約242KB)

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(ZIP 約249KB)

看護小規模多機能型居宅介護(ZIP 約242KB)

居宅介護支援(ZIP 約194KB)

 

付表

付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Word 約58KB)

付表2 夜間対応型訪問介護(Word 約49KB)

付表3 地域密着型通所介護(Word 約21KB)

付表3(別紙) 地域密着型通所介護(Word 約22KB)

付表3-2 共生型地域密着型通所介護(Word 約21KB)

付表4 (介護予防)認知症対応型通所介護 単独型・併設型(Word 約19KB)

付表4 (介護予防)認知症対応型通所介護 共用型(Word 約19KB)

付表5 (介護予防)小規模多機能型居宅介護(Word 約20KB)

付表6 (介護予防)認知症対応型共同生活介護(Word 約58KB)

付表7 地域密着型特定施設入居者生活介護(Word 約20KB)

付表8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Word 約22KB)

付表9 看護小規模多機能型居宅介護(Word 約79KB)

付表10 居宅介護支援(Excel 約36KB)

 

参考様式等

参考様式10 勤務体制及び勤務形態一覧表(Excel 約33KB)

参考様式10 勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(Excel 約33KB)

参考様式11 経歴書(Word 約39KB)

参考様式12 事業所の平面図(Excel 約27KB)

参考様式13 居室面積等一覧表(Excel 約32KB)

参考様式14 設備・備品等一覧表(Word 約29KB)

参考様式15 随時訪問サービスの委託先(Word 約39KB)

参考様式16 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel 約11KB)

参考様式17 サービス提供実施単位一覧表(Word 約32KB)

参考様式18-1 誓約書・役員名簿(夜間対応型・定期巡回、看護小規模多機能)(Word 約60KB)

参考様式18-2 誓約書・役員名簿(上記以外)(Word 約62KB)

参考様式18-2-1 誓約書・役員名簿(地域密着型通所介護)(Word 約61KB)

参考様式18-3 誓約書(居宅介護支援)(Word 約43KB)

参考様式19 介護支援専門員一覧(Word 約32KB)

参考様式20 会議の構成員(Word 約32KB)

参考様式21-1、21-2 雇用証明書(Word 約63KB)

組織体制図(作成例)(Excel 約33KB)

指定更新に関する記述票(Word 約30KB)

 

介護給付費算定関係

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel 約24KB)

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excel 約645KB)

別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(Excel 約29KB)

 

お問い合わせ先

長寿支援課

電話番号:
(長寿総務係)0968-43-1180 (介護サービス係)0968-43-1180 (地域包括支援係)43-1077
ファックス番号:
0968-43-1170 (地域包括支援係は0968-43-1164)
メールアドレス:
cyouju@city.yamaga.kumamoto.jp

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