地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規指定（更新）申請について 最終更新日：2021年8月31日 印刷 新規指定申請について山鹿市で地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規開設を予定している事業者は、開設予定日の3カ月前までに山鹿市長に指定の申請を行う必要があります。「新規指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、長寿支援課へ2部提出してください。なお、指定にあたっては、山鹿市地域密着型サービス運営委員会の採択を経た上で行いますので、お早めにご相談ください。申請書類には必ずページを付番して下さい。 様式第1号 指定申請書（エクセル：27.7キロバイト） 新規指定申請に係る提出書類一覧表（PDF：7.3キロバイト） 指定更新申請について事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失います。更新の対象となる事業所は「指定更新申請に係る提出書類一覧表」で必要な書類を確認し、長寿支援課へ1部提出してください。なお、指定更新に当たっては、新規の場合と同様に山鹿市地域密着型サービス運営委員会の採択を経た上で行います。有効期限の2か月前を目途に書類の提出をお願いします。提出書類には必ずページを付番してください。 様式第2号 指定更新申請書（エクセル：25.5キロバイト） 指定更新申請に係る提出書類一覧表（PDF：6.4キロバイト） 様式様式の一括ダウンロードサービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。所定の様式以外にも提出が必要な書類がありますので、必要な書類は提出書類一覧表でご確認ください。新規指定申請 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ZIP 約473KB）（ZIP：472.1キロバイト） 夜間対応型訪問介護（ZIP 約441KB）（ZIP：440.4キロバイト） 地域密着型通所介護（共生型含む）（ZIP 約560KB）（ZIP：559.2キロバイト） （介護予防）認知症対応型通所介護（ZIP 約568KB）（ZIP：567.8キロバイト） （介護予防）小規模多機能型居宅介護（ZIP 約505KB）（ZIP：504.7キロバイト） （介護予防）認知症対応型共同生活介護(ZIP 約502KB）（ZIP：501.9キロバイト） 地域密着型特定入居者生活介護（ZIP 約476KB）（ZIP：475.7キロバイト） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ZIP 約574KB）（ZIP：573.4キロバイト） 看護小規模多機能型居宅介護（ZIP 約474KB）（ZIP：473キロバイト） 居宅介護支援（ZIP 約457KB）（ZIP：456.6キロバイト） 指定更新申請 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ZIP 約483KB）（ZIP：482キロバイト） 夜間対応型訪問介護（ZIP 約446KB）（ZIP：445.6キロバイト） 地域密着型通所介護（共生型含む）（ZIP 約560KB）（ZIP：559.4キロバイト） （介護予防）認知症対応型通所介護（ZIP 約563KB）（ZIP：562.9キロバイト） （介護予防）小規模多機能型居宅介護（ZIP 約508KB）（ZIP：507.2キロバイト） （介護予防）認知症対応型共同生活介護（ZIP 約510KB）（ZIP：510.1キロバイト） 地域密着型特定入居者生活介護（ZIP 約484KB）（ZIP：483.7キロバイト） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ZIP 約566KB）（ZIP：565.9キロバイト） 看護小規模多機能型居宅介護（ZIP 約491KB）（ZIP：490.4キロバイト） 居宅介護支援（ZIP 約461KB）（ZIP：460.1キロバイト） 付表 付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：33.4キロバイト） 付表2 夜間対応型訪問介護（エクセル：34.2キロバイト） 付表3 地域密着型通所介護（エクセル：30.1キロバイト） 付表3（別紙） 地域密着型通所介護（ワード：21.9キロバイト） 付表3-2 共生型地域密着型通所介護（ワード：20.4キロバイト） 付表4 （介護予防）認知症対応型通所介護 単独型・併設型（Excel 約38KB)（エクセル：37.6キロバイト） 付表4 （介護予防）認知症対応型通所介護 共用型（エクセル：38.4キロバイト） 付表5 （介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル：48.4キロバイト） 付表6 （介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル：41.6キロバイト） 付表7 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：38.5キロバイト） 付表8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：48.1キロバイト） 付表9 看護小規模多機能型居宅介護（ワード：79キロバイト） 付表10 居宅介護支援（エクセル：36.3キロバイト） 参考様式等 参考様式10 勤務体制及び勤務形態一覧表（Zip 約1875KB)（ZIP：1.83メガバイト） 参考様式11-1 管理者経歴書（エクセル：16.3キロバイト） 参考様式11-2 生活相談員実務経験証明書（ワード：30.5キロバイト） 参考様式12 事業所の平面図（エクセル：11.8キロバイト） 参考様式13 居室面積等一覧表（エクセル：10.3キロバイト） 参考様式14 設備・備品等一覧表（エクセル：12.9キロバイト） 参考様式15 随時訪問サービスの委託先（ワード：38.5キロバイト） 参考様式16 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10.6キロバイト） 参考様式17 サービス提供実施単位一覧表（ワード：32キロバイト） 参考様式18 誓約書（エクセル：21.2キロバイト） 参考様式18 役員名簿（エクセル：11.2キロバイト） 参考様式19 介護支援専門員一覧（エクセル：10.7キロバイト） 参考様式20 会議の構成員（エクセル：9.9キロバイト） 参考様式21-1、21-2 雇用証明書（エクセル：15.7キロバイト） 組織体制図（作成例）（エクセル：33キロバイト） 指定更新に関する記述票（ワード：30キロバイト） 介護給付費算定関係 別紙3－2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：38.2キロバイト） 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（ZIP：417キロバイト） 別紙１ 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：499.5キロバイト） 関連リンク地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の変更届及び廃止・休止・再開届について【参考：旧様式】介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類（平成３０年度以降版）【介護サービス事業者向け】【参考：旧様式】介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類（平成３０年度以降版）【居宅介護支援事業者向け】