介護認定等情報提供申請書（居宅介護支援事業所・介護保険施設用）

最終更新日：2022年4月21日

介護認定等情報提供について

居宅介護支援事業所等のケアマネージャーの方が、認定関係資料（認定調査票・主治医意見書・介護認定の結果）の情報提供を請求される場合には申請が必要です。

提出時に必要な書類等は、以下のとおりです。
なお、情報提供申請書は両面印刷してご使用ください。

　申請書名

要介護認定等情報提供申請書

　必要なもの

・居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員であることを証明する書類

・コピー料金（1枚10円）
　※郵送にて請求を行われる場合は事前にお問い合わせください。

・遠方で郵送にて請求を行われる場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

　受付窓口

長寿支援課または各市民センター

個人情報保護のため、ファックスでの請求はできません。
認定情報情報提供申請には、必ず被保険者本人の同意が必要です。
主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。