介護認定等情報提供申請書(居宅介護支援事業所・介護保険施設用)

介護認定等情報提供について

 居宅介護支援事業所等のケアマネージャーの方が、認定関係資料(認定調査票・主治医意見書・介護認定の結果)の情報提供を請求される場合には申請が必要です。


提出時に必要な書類等は、以下のとおりです。
なお、情報提供申請書は両面印刷してご使用ください。

 申請書名 要介護認定等情報提供申請書
 必要なもの

・居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員であることを証明する書類

・コピー料金(1枚10円)

・遠方で郵送にて請求を行う場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

 受付窓口 長寿支援課または各市民センター


注意事項

個人情報保護のため、ファックスでの請求はできません。
認定情報情報提供申請には、必ず被保険者本人の同意が必要です。
主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。

 

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

お問い合わせ先

長寿支援課

電話番号:
(長寿総務係)0968-43-1180 (介護サービス係)0968-43-1180 (地域包括支援係)43-1077
ファックス番号:
0968-43-1170 (地域包括支援係は0968-43-1164)
メールアドレス:
cyouju@city.yamaga.kumamoto.jp

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