【令和３年度以降版】
介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類【介護サービス事業者向け】

1、提出が必要な場合

体制届は、原則新たな加算等の追加や変更がある場合は届出が必要となります。

また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

詳しくは、以下の各サービス欄をご覧下さい。

 

2、提出先・部数

提出先：長寿支援課　長寿総務係

部数1部（事業者においても控えを1部保管してください）

 

3、留意事項

（1）複数のサービスについて届け出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届け出を行ってください。

（2）届け出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（別紙3－2）の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

　（記載例）生活機能向上連携加算「なし」から「あり」に変更する場合

　　　　　　　異動項目：生活機能向上連携加算

　　　　　　　特記事項：（変更前）　　　　　　　　　　　　　　　　　（変更後）

　　　　　　　　　　　　　生活機能向上連携加算　なし　→　　生活機能向上連携加算　あり

（3）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに〇印を付けて下さい。

 

4、体制状況が変更の場合提出が必要になる書類 

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2）

（2）体制等状況一覧表（別紙1－3）

（3）従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧表

 (4)その他（各サービスの一覧表を参考）

 

 ●地域密着型通所介護 

・体制等状況一覧表（別紙１－３）

・（参考様式10）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 

加算の種類	項目	必要な書類
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「あり」	・届出様式（算定シート）  （参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知）
中重度者ケア体制加算	「あり」	1　（参考様式）算定要件確認表（中重度者ケア体制加算）  　2　（参考様式）常勤職員要件確認表（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）
ADL維持等加算（【3】）	「あり」	（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書
認知症加算	「あり」	1　（参考様式）算定要件確認表（認知症加算）  　2　（参考様式）常勤職員要件確認表（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）  　3　研修修了者の研修証の写し
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	1　（別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 　2　（参考様式5）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）

 ●認知症対応型通所介護

・体制等状況一覧表（別紙１－３）

・（参考様式10）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

加算の種類	項目	必要な書類
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「あり」	・ 届出様式（算定シート）  （参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	1　（別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書  　2　（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）  　3　（参考様式）職員の配置状況

 

 ●小規模多機能型居宅介護

・体制等状況一覧表（別紙１－３）

・（参考様式10）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

加算の種類	項目	必要な書類
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	1　（別紙12-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書  　2　（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）

 

●認知症対応型共同生活介護

・体制等状況一覧表（別紙１－３）

・（参考様式10）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

加算の種類	項目	必要な書類
看取り介護加算	「あり」	・ （参考様式）看取り介護加算に係る届出書
認知症専門ケア加算	「なし」以外	1　（参考様式）利用者の割合確認表  　2 　研修修了者の修了証の写し
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	1　（別紙12-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書 　2　（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）  　3　（参考様式）職員の配置状況
短期利用型	「算定」	1　研修修了者の研修終了証の写し 　2　平面図 　3　運営規定

 

●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 

・体制等状況一覧表（別紙１－３）

・（参考様式10）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

加算の種類	項目	必要な書類
栄養ケア・マネジメントの実施の有無	「あり」	1　（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書 　【参考】リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（例話3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）
日常生活継続支援加算	「あり」	1 　（別紙16）日常生活継続支援加算届出書 　2　日常生活継続支援算定要件管理表  ※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近３か月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要があります。「日常生活継続支援加算算定要件確認票（参考様式）」又はこれに準じた書類で記録して記録してください。
テクノロジロジーの導入 （夜勤職員配置加算関係）	「あり」	・　（別紙22）テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）届出書
看護体制加算	「加算（1）」 または「加算（2）」	・　（別紙9-3）看護体制加算届出書
夜勤職員配置加算	「なし」以外	加算（1）～（4）：要件（加配していること）を満たしていることが確認できるもの 　加算（3）・（4）：　（参考様式）介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿
テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）	「あり」	・　（別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
栄養マネジメント強化体制	「あり」	1　（別紙11）栄養マネジメント強化体制 　【参考】リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（例話3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号） 　2　管理栄養士の資格証の写し
配置医師緊急時対応加算	「あり」	・　（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書
看取り看護体制	「加算（1）」 または「加算（2）」	・　（別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書
認知症専門ケア加算	「加算（1）」 または「加算（2）」	「加算（1）」 :次のいずれかの書類および（参考様式）利用者の確認票 　1　「認知症介護実践リーダー研修」修了証の写し 　2　認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し   「加算（2）」：次のいずれかの書類および（参考様式）利用者の割合確認票 　1　「認知症介護指導者養成研修」修了証の写し 　2　認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し 　※（1）日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修 　　 （2）日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程 　　 （3）日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 　　（参考様式）利用者の割合確認表
褥瘡マネジメント加算	「なし」以外	・　（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書
サービス提供体制加算	「なし」以外	1　（別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 　 2　（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制加算）【介護老人福祉施設】  　3　（参考様式）職員の配置状況