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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

最終更新日:

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

 令和6年度の介護報酬改定における経過措置終了に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び添付書類の様式が変更になりますので、令和7年度以降は、新しい様式でご提出ください。


1 提出が必要な場合

 体制届は、原則新たな加算等の追加や変更がある場合は届出が必要となります。

 また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

 詳しくは、本ホームページ上の「5 体制状況が変更の場合提出が必要となる書類」と貴事業所に係るサービス種類をご覧ください。

 ※山鹿市では、加算等に変更がない場合でも、毎年4月に当該体制届を提出いただいています。

 

2 提出期限

(1)算定される単位数が増える場合

  事前に提出が必要であり、提出が遅れると、算定開始が遅くなります。

サービスの種類・算定開始時期
サービスの種類算定開始時期
・小規模多機能ホーム(小規模多機能型居宅介護事業所)     
・地域密着型通所介護(デイサービス)
・認知症対応型通所介護(デイサービス)
・居宅介護支援
各月15日以前に提出の場合、翌月から
各月16日以降に提出の場合、翌々月から
・認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出を受理した月の翌日から(届出を受理した日が月の初日である場合は、その月から)

※提出期限が閉庁日の場合
 郵送による提出   :15日以前の消印があれば、翌月から加算
 窓口持参による提出 :15日以前の開庁日までに提出した場合、翌月から加算

(2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)
 判明した時点で速やかに提出してください。 


3 提出先・部数

 提出先:長寿支援課 長寿総務係

 部 数:1部(事業者においても控えを1部保管してください)

 

4 留意事項

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。

(2)届出の内容が変更の場合は、「(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

(記載例)生活機能向上連携加算「なし」から「あり」に変更する場合

       異動項目:生活機能向上連携加算

       特記事項:(変更前)                 (変更後)

             生活機能向上連携加算 なし →  生活機能向上連携加算 あり

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに■印を付けて下さい。

 

5 体制状況に変更がある場合に提出が必要になる書類 

(1)(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:38.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

(2)体制等状況一覧表(別紙1-3)

(3)従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧表

   (4)その他(各サービスの一覧表を参考)

 ●認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

 ●小規模多機能ホーム(小規模多機能型居宅介護事業所)

 ●地域密着型通所介護(デイサービス)

 ●認知症対応型通所介護(デイサービス)

 ●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 ●居宅介護事業所


●認知症対応型共同生活介護




認知症対応型共同生活介護に関する加算の種類、項目、必要な書類
 加算の種類 項目 必要な書類
夜間支援体制加算          「あり」   
 看取り介護加算 「あり」 (別紙47)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル:13.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
 医療連携体制加算 I 「なし」以外 (別紙48)医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル:15.2キロバイト) 別ウインドウで開きます
 医療連携体制加算 II 「あり」 (別紙48-2)医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル:14キロバイト) 別ウインドウで開きます
 認知症専門ケア加算 「加算( I )」又は「加算( II )」 ●加算( I )・( II )共通
1.(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:18.4キロバイト) 別ウインドウで開きます
2.(参考様式)利用者の割合確認表【認知症対応型共同生活介護】(エクセル:24キロバイト) 別ウインドウで開きます

3.「認知症介護の指導に係る専門的な研修(※1)」の修了証の写し

  • ●加算( II )のみ
  • 4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修(※2)」の修了証の写し
  • ※1:以下のいずれかの研修
  • ・認知症介護実践リーダー研修
  • ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
  • ※2:以下のいずれかの研修

     ・認知症介護指導者養成研修

     ・認知症看護に係る適切な研修(※3)

    ※3:以下のいずれかの研修等

     (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

     (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 

      及び「精神看護」の専門看護師教育課程

     (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

      ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。

 認知症チームケア推進加算 「加算( I )」又は「加算( II )」 1.(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書(エクセル:17.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
  • 2.以下の(1)及び(2)の研修修了の写し【加算( I )】
  • (1)認知症介護指導者養成研修
  • (2)認知症チームケア推進研修
  • 3. 以下の(3)及び(4)の研修修了の写し【加算( II )】
  • (3)認知症介護実践リーダー研修
  • (4)認知症チームケア推進研修
 高齢者施設等感染対策向上加算 I「あり」 
 高齢者施設等感染対策向上加算 II 「あり」 (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(エクセル:19.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 生産性向上推進体制加算 「加算( I )」又は「加算( II )」 ●加算( I )・( II )共通
2.利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

●加算( I )のみ
3.(別紙2)生産性向上推進体制加算(Ⅰ)の算定に関する取組の成果(エクセル:41.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1.(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:17.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 介護職員等処遇改善加算 算定 介護処遇改善計画書の提出が必要となります。
 割引「あり」
認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
算定  研修修了者の研修終了証の写し



 ●小規模多機能型居宅介護

・(標準様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】(エクセル:217.2キロバイト) 別ウインドウで開きます



小規模多機能型居宅介護に関する加算の種類、項目、必要な書類
 加算の種類項目 必要な書類 
 認知症加算         「なし」以外        1. (別紙44)認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書(エクセル:16.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
2.「認知症介護に係る専門的な研修」又は「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了証の写し
 看取り連携体制加算 「あり」
 訪問体制強化加算 「あり」 (別紙45)訪問体制強化加算に係る届出書(エクセル:15.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 総合マネジメント体制強化加算 「なし」以外 (別紙42)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(エクセル:17.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 生産性向上推進体制加算 「なし」以外 ●加算( I )・加算( II )共通
1.(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:19.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

●加算( I )のみ
 サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1.(別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:18.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
 介護職員等処遇改善加算 算定 介護処遇改善計画書の提出が必要となります。
 割引 「あり」    



 ●地域密着型通所介護 



地域密着型通所介護 に関する加算の種類、項目、必要な書類
 加算種類 項目必要な書類 
 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応            「あり」        1.感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(エクセル:27.2キロバイト) 別ウインドウで開きます
 入浴加算 「加算( I )」又は「加算( II )」1.浴室部分の状況が分かる平面図等
2.研修を実施または実施することが分かる資料等
 中重度ケア体制加算 「あり」
 認知症加算「あり」 1.(別紙23)認知症加算に係る届出書(エクセル:20.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
2.(別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(エクセル:21.7キロバイト) 別ウインドウで開きます
 サービス提供体制強化加算 「なし」以外       1.(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:21.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 介護職員等処遇改善加算 算定 介護処遇改善計画書の提出が必要となります。
 割引 「あり」 (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:16.9キロバイト) 別ウインドウで開きます



 認知症対応型通所介護


認知症対応型通所介護に関する加算の種類、項目、必要な書類
 加算種類項目 必要な書類委 
感染症又は災害の発生を     
理由とする利用者数の減少
が一定以上生じている場合の対応          
 「あり」      1.感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(エクセル:27.2キロバイト) 別ウインドウで開きます
2.利用延人員数計算シート(エクセル:29キロバイト) 別ウインドウで開きます
 入浴介助加算 「加算(Ⅰ)」又は「加算(Ⅱ)」1.浴室部分の状況が分かる平面図等
2.研修を実施または実施することが分かる資料等
 サービス提供体制強化加算 「なし」以外 (別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:21.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 介護職員等改善加算 算定 介護処遇改善計画書の提出が必要となります。
 割引 「あり」 (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:22.1キロバイト) 別ウインドウで開きます


●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護



地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に関する加算の種類、項目、必要な書類
 加算の種類 項目 必要な書類
 栄養ケア・マネジメントの実施の有無        「あり」     (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:15.7キロバイト) 別ウインドウで開きます
 日常生活継続支援加算 「あり」  1.(別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:15.8キロバイト) 別ウインドウで開きます
2.日常生活継続支援加算算定要件管理表(エクセル:17.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算関係) 「あり」 
 看護体制加算 「加算( I )」または「加算( II )」
 夜勤職員配置加算 「なし」以外 加算( I )~( IV ):要件(加配していること)を満たしていることを確認できるもの
 テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係) 「あり」
 栄養マネジメント強化体制 「あり」 1.(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:20.7キロバイト) 別ウインドウで開きます
別ウインドウで開きます
  • 2.管理栄養士の資格証の写し
 配置医師緊急時対応加算 「あり」 (別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:14.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
 看取り介護体制 「加算( I )」または「加算( II )」
 認知症専門ケア加算 「加算( I )」または「加算( II )」 ●加算( I )・( II )共通
  • 3.「認知証介護に係る専門的な研修(※1)」の修了証の写し

  • ●加算( II )のみ
  • 4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修(※2)」の修了証の写し
  • ※1:以下のいずれかの研修
  • ・認知症介護実践リーダー研修
  • ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
  • ※2:以下のいずれかの研修
  • ・認知症介護指導者養成研修
  • ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
  • ※3:以下のいずれかの研修等
  • (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
  • (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程
  • (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
  •  ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。
 認知症チームケア推進加算 「加算( I )」または「加算( II )」  1.(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書(エクセル:16.1キロバイト) 別ウインドウで開きます
  • 2.以下の(1)及び(2)の研修修了の写し【加算( I )】
  • (1)認知症介護指導者養成研修
  • (2)認知症チームケア推進研修
  • 3.以下の(3)及び(4)の研修修了の写し【加算( II )】
  • (3)認知症介護実践リーダー研修
  • (4)認知症チームケア推進研修
  •  褥創マネジメント加算 「あり」 (別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書(エクセル:13.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
     安全対策体制加算 「あり」 安全対策に係る外部研修(介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むもの)修了証の写し
     高齢者施設等感染対策向上加算 「加算( I )」または「加算( II )」 (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(エクセル:24.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
     生産性向上推進体制加算 「加算( I )」または「加算( II )」 ●加算( I )・( II )
    1.(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:19.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
    • 2.利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

    • ●加算( I )
    (参考通知)生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について(PDF:207.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
     サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1.(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:17.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
     介護職員等処遇改善加算 算定 介護処遇改善計画書の提出が必要となります。
     割引 「あり」 (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:16.1キロバイト) 別ウインドウで開きます



    ●居宅介護支援



    居宅介護支援に関する加算の種類、項目、必要な書類
     加算の種類 項目 必要な書類
     特定事業所加算                「加算( I )~( III )」      1.(別紙36)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(エクセル:16.7キロバイト) 別ウインドウで開きます
    2.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表(エクセル:20.9キロバイト) 別ウインドウで開きます
    3.主任介護支援専門員研修修了証の写し
     特定事業所加算 「加算(A)」 1.(別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(エクセル:15.1キロバイト) 別ウインドウで開きます
    2.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表(エクセル:20.9キロバイト) 
    3.主任介護支援専門員研修修了証の写し
     特定事業所医療介護連携加算 「あり」 (別紙36)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(エクセル:16.7キロバイト) 別ウインドウで開きます
     ターミナルケアマネジメント加算 「あり」 (別紙36)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(エクセル:16.7キロバイト) 別ウインドウで開きます



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